重大疾病的定義，應指對疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對于治療方式的限制。因重疾的治療方式沒有按照保險合同約定的方式進行，保險公司拒賠不合理。判斷保險合同中格式條款是否有效應從合法性、合理性、公平性三個角度進行審查。
【裁判要旨】
保險合同中的保險條款排除了被保險人對治療方式的選擇權，應認定無效。
【案件簡介】
李某某通過某平臺在某財產保險股份有限公司浙江省分公司（以下簡稱某保險公司）處投?！澳臣膊”ｋU”重大疾病保險。2022年5月15日，李某某突發(fā)胸主動脈夾層B型疾病，在上海某醫(yī)院住院進行胸主動脈手術治療。事故發(fā)生后，李某某向某保險公司申請保險金理賠，某保險公司于2022年7月7日作出《拒賠/拒付通知書》，告知李某某所患的疾病不在合同約定的保險責任范圍內，拒絕賠償保險金。李某某遂提起訴訟，請求法院判令：某保險公司給付李某某保險理賠款41萬元。
【爭議焦點】
人身保險合同中限制醫(yī)療方式條款的法律效力認定問題。
【案件解析】
本案中，雙方對于李某某所患的主動脈夾層B型疾病屬于主動脈疾病無異議。雙方的爭議焦點在于李某某沒有采取保險合同中規(guī)定的開胸開腹手術，而是使用微創(chuàng)手術，因此某保險公司拒絕承擔相應的保險責任。
采用何種手術是醫(yī)生依據(jù)病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來決定的，選擇微創(chuàng)手術對醫(yī)療機構或患者而言，屬于合理醫(yī)療范圍。
本案保險責任范圍的限定方式，將重大疾病與其具體的治療方式相聯(lián)系，免除了特定治療方式下保險人的保險責任，超出了以疾病癥狀的解釋和描述來定義重大疾病的通常理解，應當屬于格式化的免責條款。
李某某以微創(chuàng)手術治療的主動脈疾病屬于案涉重疾險的承保范圍，某保險公司應依據(jù)保險合同的約定承擔保險責任。
【法院判決】
一審判決：被告某財產保險股份有限公司浙江省分公司于本判決生效之日起十日內償付原告李某某保險理賠款41萬元。
二審判決：駁回上訴，維持原判。
【法律依據(jù)】
《中華人民共和國民法典》第四百九十六條 格式條款是當事人為了重復使用而預先擬定，并在訂立合同時未與對方協(xié)商的條款。
采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應當遵循公平原則確定當事人之間的權利和義務，并采取合理的方式提示對方注意免除或者減輕其責任等與對方有重大利害關系的條款，按照對方的要求，對該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務，致使對方沒有注意或者理解與其有重大利害關系的條款的，對方可以主張該條款不成為合同的內容。
第四百九十七條 有下列情形之一的，該格式條款無效：
（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；
（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責任、加重對方責任、限制對方主要權利；
（三）提供格式條款一方排除對方主要權利。
《中華人民共和國保險法》第十九條 采用保險人提供的格式條款訂立的保險合同中的下列條款無效：（一）免除保險人依法應承擔的義務或者加重投保人、被保險人責任的；（二）排除投保人、被保險人或者受益人依法享有的權利的。
第?四條 保險合同成?后，投保?按照約定交付保險費；保險?按照約定的時間開始承擔保險責任。
第二十三條 保險人收到被保險人或者受益人的賠償或者給付保險金的請求后，應當及時作出核定；情形復雜的，應當在三十日內作出核定，但合同另有約定的除外。保險人應當將核定結果通知被保險人或者受益人；對屬于保險責任的，在與被保險人或者受益人達成賠償或者給付保險金的協(xié)議后十日內，履行賠償或者給付保險金義務。保險合同對賠償或者給付保險金的期限有約定的，保險人應當按照約定履行賠償或者給付保險金義務。
保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或者受益人因此受到的損失。
任何單位和個人不得非法干預保險人履行賠償或者給付保險金的義務，也不得限制被保險人或者受益人取得保險金的權利。