重大疾病的定義，應(yīng)指對(duì)疾病癥狀及特征的客觀描述，而非對(duì)于治療方式的限制。因重疾的治療方式?jīng)]有按照保險(xiǎn)合同約定的方式進(jìn)行，保險(xiǎn)公司拒賠不合理。判斷保險(xiǎn)合同中格式條款是否有效應(yīng)從合法性、合理性、公平性三個(gè)角度進(jìn)行審查。
【裁判要旨】
保險(xiǎn)合同中的保險(xiǎn)條款排除了被保險(xiǎn)人對(duì)治療方式的選擇權(quán)，應(yīng)認(rèn)定無效。
【案件簡(jiǎn)介】
李某某通過某平臺(tái)在某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江省分公司（以下簡(jiǎn)稱某保險(xiǎn)公司）處投?！澳臣膊”ｋU(xiǎn)”重大疾病保險(xiǎn)。2022年5月15日，李某某突發(fā)胸主動(dòng)脈夾層B型疾病，在上海某醫(yī)院住院進(jìn)行胸主動(dòng)脈手術(shù)治療。事故發(fā)生后，李某某向某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)保險(xiǎn)金理賠，某保險(xiǎn)公司于2022年7月7日作出《拒賠/拒付通知書》，告知李某某所患的疾病不在合同約定的保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)，拒絕賠償保險(xiǎn)金。李某某遂提起訴訟，請(qǐng)求法院判令：某保險(xiǎn)公司給付李某某保險(xiǎn)理賠款41萬元。
【爭(zhēng)議焦點(diǎn)】
人身保險(xiǎn)合同中限制醫(yī)療方式條款的法律效力認(rèn)定問題。
【案件解析】
本案中，雙方對(duì)于李某某所患的主動(dòng)脈夾層B型疾病屬于主動(dòng)脈疾病無異議。雙方的爭(zhēng)議焦點(diǎn)在于李某某沒有采取保險(xiǎn)合同中規(guī)定的開胸開腹手術(shù)，而是使用微創(chuàng)手術(shù)，因此某保險(xiǎn)公司拒絕承擔(dān)相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任。
采用何種手術(shù)是醫(yī)生依據(jù)病人的病情、身體狀況等因素綜合考慮來決定的，選擇微創(chuàng)手術(shù)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或患者而言，屬于合理醫(yī)療范圍。
本案保險(xiǎn)責(zé)任范圍的限定方式，將重大疾病與其具體的治療方式相聯(lián)系，免除了特定治療方式下保險(xiǎn)人的保險(xiǎn)責(zé)任，超出了以疾病癥狀的解釋和描述來定義重大疾病的通常理解，應(yīng)當(dāng)屬于格式化的免責(zé)條款。
李某某以微創(chuàng)手術(shù)治療的主動(dòng)脈疾病屬于案涉重疾險(xiǎn)的承保范圍，某保險(xiǎn)公司應(yīng)依據(jù)保險(xiǎn)合同的約定承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
【法院判決】
一審判決：被告某財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司浙江省分公司于本判決生效之日起十日內(nèi)償付原告李某某保險(xiǎn)理賠款41萬元。
二審判決：駁回上訴，維持原判。
【法律依據(jù)】
《中華人民共和國(guó)民法典》第四百九十六條 格式條款是當(dāng)事人為了重復(fù)使用而預(yù)先擬定，并在訂立合同時(shí)未與對(duì)方協(xié)商的條款。
采用格式條款訂立合同的，提供格式條款的一方應(yīng)當(dāng)遵循公平原則確定當(dāng)事人之間的權(quán)利和義務(wù)，并采取合理的方式提示對(duì)方注意免除或者減輕其責(zé)任等與對(duì)方有重大利害關(guān)系的條款，按照對(duì)方的要求，對(duì)該條款予以說明。提供格式條款的一方未履行提示或者說明義務(wù)，致使對(duì)方?jīng)]有注意或者理解與其有重大利害關(guān)系的條款的，對(duì)方可以主張?jiān)摋l款不成為合同的內(nèi)容。
第四百九十七條 有下列情形之一的，該格式條款無效：
（一）具有本法第一編第六章第三節(jié)和本法第五百零六條規(guī)定的無效情形；
（二）提供格式條款一方不合理地免除或者減輕其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、限制對(duì)方主要權(quán)利；
（三）提供格式條款一方排除對(duì)方主要權(quán)利。
《中華人民共和國(guó)保險(xiǎn)法》第十九條 采用保險(xiǎn)人提供的格式條款訂立的保險(xiǎn)合同中的下列條款無效：（一）免除保險(xiǎn)人依法應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)或者加重投保人、被保險(xiǎn)人責(zé)任的；（二）排除投保人、被保險(xiǎn)人或者受益人依法享有的權(quán)利的。
第?四條 保險(xiǎn)合同成?后，投保?按照約定交付保險(xiǎn)費(fèi)；保險(xiǎn)?按照約定的時(shí)間開始承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。
第二十三條 保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定；情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人；對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)合同對(duì)賠償或者給付保險(xiǎn)金的期限有約定的，保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)按照約定履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。
保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。
任何單位和個(gè)人不得非法干預(yù)保險(xiǎn)人履行賠償或者給付保險(xiǎn)金的義務(wù)，也不得限制被保險(xiǎn)人或者受益人取得保險(xiǎn)金的權(quán)利。