保險(xiǎn)合同隱性免責(zé)條款的認(rèn)定。深圳合同糾紛律師結(jié)合何某等訴某保險(xiǎn)公司人身保險(xiǎn)合同糾紛案解析如下：
裁判要旨：
1.保險(xiǎn)合同是最大誠信合同，當(dāng)事人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)應(yīng)當(dāng)遵守誠實(shí)信用原則。對(duì)投保人而言，應(yīng)當(dāng)履行如實(shí)告知義務(wù)，即投保人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，如實(shí)向保險(xiǎn)人告知保險(xiǎn)標(biāo)的的情況，以使保險(xiǎn)人對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的的情況及所處的危險(xiǎn)有客觀真實(shí)的認(rèn)識(shí)，從而決定是否承保及以何種費(fèi)率承保。對(duì)保險(xiǎn)人而言，應(yīng)當(dāng)履行提示和明確說明義務(wù)。保險(xiǎn)合同是專業(yè)性、技術(shù)性較高的一種合同，絕大多數(shù)是以保險(xiǎn)單等標(biāo)準(zhǔn)化形式出現(xiàn)，保險(xiǎn)合同的條款、費(fèi)率是保險(xiǎn)人單方面制定的，投保人不易理解。因此，保險(xiǎn)人有必要如實(shí)向投保人說明保險(xiǎn)合同的主要條款，特別是其中的免責(zé)條款。根據(jù)《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第十六條、第十七條的規(guī)定，不履行如實(shí)告知義務(wù)或明確說明義務(wù)，就可能導(dǎo)致保險(xiǎn)合同的解除或有關(guān)條款的無效。
2.關(guān)于等待期，人身保險(xiǎn)合同往往會(huì)約定“等待期”。在保險(xiǎn)合同生效后的一段時(shí)間內(nèi)，即使發(fā)生保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)公司也不承擔(dān)理賠責(zé)任，這段時(shí)期稱為等待期。設(shè)置等待期是為了避免投保人的逆選擇，比如帶病投保、惡意投保，系保險(xiǎn)法最大誠信原則的具體要求，等待期條款，符合保險(xiǎn)行業(yè)慣例，不屬于免責(zé)條款，保險(xiǎn)人就此無須進(jìn)行特別的明確說明義務(wù)。
3.關(guān)于保險(xiǎn)條款中關(guān)于“初次發(fā)生”的約定與釋義，屬于隱性免責(zé)條款。因?yàn)槿说纳眢w是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，某一時(shí)期的身體異常情況并不能直接與某一重大疾病相掛鉤，在現(xiàn)實(shí)生活中，有些疾病的癥狀是相似的，在未經(jīng)最終確診的情況下，不能由于患者有相似癥狀就直接推斷與某種疾病相關(guān)聯(lián)。重疾屬于醫(yī)學(xué)問題，具有高度的專業(yè)性、科學(xué)性，僅以生活經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推理作為裁判理由依據(jù)尚不充分，在保險(xiǎn)合同關(guān)系中，保險(xiǎn)人作為專業(yè)性更強(qiáng)的一方，理當(dāng)負(fù)有更高標(biāo)準(zhǔn)的舉證責(zé)任。
基本案情：
原告何某、郝某甲、王某、郝某乙訴稱：郝某丙系何某之夫、郝某乙之父以及郝某甲、王某之子。2018年1月22日，郝某丙與某保險(xiǎn)公司在線訂立電子保險(xiǎn)合同，購買《愛相隨重疾輕癥保險(xiǎn)》。2018年7月9日，郝某丙因“非霍奇金淋巴瘤”病故于民某總醫(yī)院。何某申請(qǐng)理賠，某保險(xiǎn)公司于2018年9月12日出具《理賠決定通知書》，拒絕理賠。故四原告請(qǐng)求法院判令被告某保險(xiǎn)公司賠償保險(xiǎn)金400000元、利息損失。
被告某保險(xiǎn)公司辯稱：不同意四原告的訴訟請(qǐng)求。案涉保險(xiǎn)合同于2018年1月22日簽訂，2018年1月23日生效。經(jīng)調(diào)查，被保險(xiǎn)人郝某丙于2018年4月10日因雙側(cè)腮腺區(qū)腫大三天，伴有間歇性發(fā)熱一天到某醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院門診急診治療，后于4月17日、19日兩次到該醫(yī)院就診。4月19日的超聲報(bào)告顯示，郝某丙雙側(cè)頸部及下顎多發(fā)腫大淋巴結(jié)、腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)。案涉保險(xiǎn)合同約定的等待期為90日，于2018年4月22日（含當(dāng)日）期滿。根據(jù)被保險(xiǎn)人的就診情況，被保險(xiǎn)人是在等待期內(nèi)出現(xiàn)了重大疾病的相關(guān)癥狀，因此我方依據(jù)合同約定予以拒賠。
法院經(jīng)審理查明：郝某丙向某保險(xiǎn)公司投保，某保險(xiǎn)公司予以承保并向其出具《電子保險(xiǎn)單》：記載的生效日期為2018年1月23日零
時(shí)；保險(xiǎn)產(chǎn)品名稱為愛相隨重疾輕癥保險(xiǎn)。
與本案爭議相關(guān)的保險(xiǎn)合同條款如下：1.等待期為90天，等待期內(nèi)患本合同約定的重大疾病，保險(xiǎn)人不承擔(dān)給付保險(xiǎn)金的責(zé)任，在等待期后發(fā)生本合同約定的保險(xiǎn)事故，保險(xiǎn)人按照合同約定給付重大疾病保險(xiǎn)金，本案中等待期屆滿之日為2018年4月22日24時(shí)；2.重大疾病保險(xiǎn)金：“被保險(xiǎn)人初次發(fā)生（見7.5）并被醫(yī)院（見7.6）的?？漆t(yī)生（見7.7）確診為本合同約定的重大疾病，我們按照本合同基本保險(xiǎn)金額給付重大疾病保險(xiǎn)金，合同終止?！贬屃x7.5初次發(fā)生：“指被保險(xiǎn)人首次出現(xiàn)重大疾病的前兆或異常的身體狀況，包括與重大疾病相關(guān)的癥狀及體征?！痹摋l款系一般字體顯示，與其他條款在外觀上無顯著區(qū)別。
2018年4月10日，郝某丙進(jìn)行了血常規(guī)檢查及腮腺及下頜彩超，醫(yī)院診斷：“1.腮腺炎？頸部淋巴結(jié)炎”；2018年4月17日、18日、19
日，郝某丙進(jìn)行超聲檢查等，其中超聲提示：腹腔多發(fā)腫大淋巴結(jié)、腹腔積液。2018年4月22日，郝某丙前往首都醫(yī)科大學(xué)北京某醫(yī)院血
液科就診，醫(yī)院建議患者盡快自行去腫瘤醫(yī)院取活檢。2018年4月25日至5月8日，郝某丙在首都醫(yī)科大學(xué)北京某醫(yī)院感染微生物科住院治
療，出院主要診斷為血管免疫母細(xì)胞T細(xì)胞淋巴瘤。2018年5月15日至2018年6月22日，郝某丙在某大學(xué)國際醫(yī)院住院治療，出院診斷為：
1.非霍奇金淋巴瘤IV期、外周T細(xì)胞淋巴瘤等。2018年7月9日，郝某丙病故。
庭審中，某保險(xiǎn)公司認(rèn)可郝某丙患“非霍奇金淋巴瘤”系合同中約定的“重大疾病”之“惡性腫瘤”。
2018年7月26日，何某向某保險(xiǎn)公司提交理賠申請(qǐng)。2018年9月12日，某保險(xiǎn)公司以本次理賠申請(qǐng)不符合約定的保險(xiǎn)金給付條件為由拒賠。
裁判結(jié)果：
北京市西城區(qū)人民法院于2020年4月25日作出（2019）京0102民初5978號(hào)民事判決：
1.某保險(xiǎn)公司于本判決書生效之日起十日內(nèi)給付
郝某甲保險(xiǎn)金10萬元，并以實(shí)際未給付數(shù)額為基數(shù)，支付自2018年9月12日起至實(shí)際付清之日止的利息；
2.某保險(xiǎn)公司于本判決書生效之
日起十日內(nèi)給付王某保險(xiǎn)金10萬元，并以實(shí)際未給付數(shù)額為基數(shù)，支付自2018年9月12日起至實(shí)際付清之日止的利息；
3.某保險(xiǎn)公司于本
判決書生效之日起十日內(nèi)給付原告何某保險(xiǎn)金10萬元，并以實(shí)際未給
付數(shù)額為基數(shù)，支付自2018年9月12日起至實(shí)際付清之日止的利息；
4.某保險(xiǎn)公司于本判決書生效之日起十日內(nèi)給付原告郝某乙保險(xiǎn)金10萬元，并以實(shí)際未給付數(shù)額為基數(shù)，支付自2018年9月12日起至實(shí)際
付清之日止的利息；
5.駁回原告郝某甲、王某、何某、郝某乙的其他訴訟請(qǐng)求。
宣判后，某保險(xiǎn)公司提出上訴。
北京市第二中級(jí)人民法院
于2020年9月3日作出（2020）京02民終7960號(hào)民事判決：駁回上訴，維持原判。
裁判理由：
法院生效裁判認(rèn)為：第一，2.4條款之約定，一般人并無法對(duì)“初次發(fā)生”得出明確的、符合通常理解且不存在歧義之理解與解釋。7.5條款屬于概括性、兜底性描述，對(duì)于何種癥狀、體征或須經(jīng)何種途徑確認(rèn)與所患重大疾病相關(guān)均無明確的界定標(biāo)準(zhǔn)。任何人均可能在某一時(shí)間段出現(xiàn)某種異常狀況，大部分疾病均可能存在一個(gè)或長或短的發(fā)展過程，保險(xiǎn)人根據(jù)該釋義對(duì)被保險(xiǎn)人的身體狀況進(jìn)行追溯，則將免除自身的保險(xiǎn)責(zé)任。第二，2.4、7.5條款均屬于格式條款。7.5條款對(duì)2.4條款進(jìn)行了限縮性解釋，其內(nèi)容實(shí)質(zhì)上系隱性的免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，且系一般字體顯示，某保險(xiǎn)公司亦未有證據(jù)證明曾就該條款向郝某丙進(jìn)行解釋說明。第三，本案中，雖然郝某丙在保險(xiǎn)合同約定的等待期屆滿之前在醫(yī)院進(jìn)行過治療，但均未確診為案涉重大疾病，郝某丙確診為“非霍奇金淋巴瘤”的時(shí)間在保險(xiǎn)合同約定的等待期屆滿之后。
法院認(rèn)定保險(xiǎn)條款7.5不發(fā)生效力，郝某丙系等待期屆滿后發(fā)生保險(xiǎn)事故，某保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。案涉保單未指定受益人，保
險(xiǎn)金應(yīng)作為郝某丙的遺產(chǎn)，郝某甲、王某、何某、郝某乙均有同等的繼承權(quán)利且同意平均分配，故應(yīng)在四人之間平均分配。
法律依據(jù)：
《中華人民共和國民法典》第465條、第509條（本案適用的是1999年10月1日施行的《中華人民共和國合同法》第8條、第60條）
《中華人民共和國民法典》第1127條、第1130條（本案適用的是1985年10月1日施行的《中華人民共和國繼承法》第10條、第13條）
《中華人民共和國保險(xiǎn)法》第2條、第14條、第17條、第19條、第23條、第30條、第42條
《中華人民共和國民事訴訟法》第67條、第177條（本案適用的是2017年7月1日施行的《中華人民共和國民事訴訟法》第64條、第170
條）